SAPHO-Studie 2004 - Schilling

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SAPHO-Studie 2004

  
 

Das SAPHO-Syndrom – Die Mainzer SAPHO-Studie 2004 (Prof .F.Schilling)

„SAPHO“ ist ein Akronym und bedeutet eine Zusammenstellung der ersten Buchstaben folgender Symptome (Krankheitszeichen):



S = Synovitis (Arthritis, Gelenkentzündung)

A = Akne (Acne conglobata, Acne fulminans)

P = Pustulosis (pustulöse Hautkrankheiten, insbesondere Acne und Psoriasis pustulosa)

H = Hyperostosis (verdichtete und vermehrte Knochenbildung)

O = Osteitis (Knochenentzündung: Osteomyelitis und Periostitis, d.h. Knochenmark- und
Knochenhautentzündung)





Die Anordnung dieser pathologischen Begriffe stammt von französischen Rheumatologen aus dem Jahre 1987. Diese wollten damit ein Syndrom charakterisieren, das auch in Deutschland mit einzelnen seiner Krankheitsbilder bereits länger bekannt war. Beim SAPHO-Syndrom handelt es sich nämlich nicht um eine Krankheitseinheit, sondern um ein heterogenes (uneinheitliches) Krankheitspanorama, das von der Assoziation (Verbindung) entzündlicher Knochenerkrankungen mit pustulösen Hauterkrankungen geprägt ist, wobei meistens die Psoriasis (Schuppenflechte) und die Akne entsprechende Veränderungen bieten, die aber nicht immer vorkommen. „SAPHO-Synrom“ sollte nicht als endgültige Diagnose vom Arzt gestellt bzw. vom Patienten akzeptiert werden; sondern dieser „diagnostische Wegweiser“ bedarf der weiteren Differenzierung, d.h. der Suche nach der jeweils zugrundeliegenden Entität (Grundkrankheit). Die Namen und die Häufigkeit dieser einzelnen, das SAPHO-Syndrom zusammenstellenden Krankheiten geht aus der Tabelle hervor, die das Krankengut der „Interdisziplinären Mainzer SAPHO-Studie“ aufgegliedert und als Säulen dokumentiert. Die dabei als „primär chronisch“ mit Knochenmarkentzündung erkrankt bezeichneten Patienten werden wir im Folgenden unter der Diagnose „CRMO“ im Rahmen des SAPHO-Syndroms kennen lernen.







Das SAPHO-Syndrom gilt nur vorläufig und deshalb als selten, weil es noch kaum bekannt ist. Seine Prävalenz (Morbidität, Häufigkeit) entspricht mit Wahrscheinlichkeit etwa der der Kollagenosen (entzündliche Bindegewebserkrankungen). Unter den Geschlechtern überwiegt mit über der Hälfte der weibliche Anteil. Das Alter der Patienten liegt zwischen dem 3. Und dem 60. Lebensjahr, mit flachem Höhepunkt zwischen dem 2. und 3. Jahrzehnt.

Unter dem „Dach“ (oder „im Rahmen“) des SAPHO-Syndroms unterscheiden wir also fünf Gruppen teilweise selbstständiger Krankheitseinheiten. Unter diesen ist mit etwa zwei Dritteln aller Fälle die häufigste jene Krankheit, die bis vor einiger Zeit weitgehend unabhängig von der Diagnose SAPHO-Syndrom, nur für Kinder und Jugendliche definiert worden ist, 1972 entdeckt worden war und dann „chronische rekurrienede multifokale Osteomyelitis“ (CRMO) genannt wurde.



Die CRMO

Ausgehend von der „Mainzer SAPHO-Studie“ haben sich das Bild und das Verständnis für diese Krankheit deutlich verändert. Unsere Erfahrung hat uns mit einem bislang größten Kollektiv ermöglicht, die CRMO für alle Altersklassen neu darzustellen und sie mit dem Namen „primär chronische Poly-Osteomyelitis“ zu charakterisieren. Diese Nomenklatur besagt, daß das wesentliche Substrat dieser Krankheitseinheit eine Osteomyelitis (Knochenmarksentzündung) ist, die – im Gegensatz zur bisherigen Begriffsbildung der „akuten Osteomyelitis“ – nicht eitrig ist, so daß entsprechende Kulturen steril bleiben, d.h. daß keine Eitererreger gefunden werden.



Diese Osteomyelitis verläuft in drei Stadien, von denen das mittlere, häufigst beobachtete und längste Stadium im Mikroskop gekennzeichnet durch eine Infiltration mit Entzündungszellen, die als Lymphozyten und Plasmazellen erkannt werden (lympho-plasmazelluläre Osteomyelitis). Dieser Zustand ist zunächst fassbar in der Szintigraphie (Ganzkörper-Darstellung von knöchernen Umbauprozessen), dann örtlich am besten durch die  Kernsplintomographie, die im Frühstadium das Knochenmarködem zu erfassen erlaubt, während das Röntgenbild erst etwas später die osteolytischen Läsionen (umschriebene Knochenauflösung) und dann die reaktive Knochenverdichtung zeigt.



Im Verlauf dieser CRM-Osteomyelitis kommt es nämlich dann zu Verdichtungen (Sklerose) und zu einem Anbau (Hyperostose) des befallenen Knochens und in den meisten Fällen zur Auslöschung des entzündlichen Knochenmarkprozesses (Selbstlimitierung): dies aber mit Ausnahmen, die einerseits als Therapieerfolg den Prozeß verkürzen oder andererseits bei Therapieresistenz zu behindernden und schmerzhaft belastenden Spätfolgen führen können. Das dritte Stadium dieses Prozesses wird auch als „sklerosierende Osteomyelitis“ (nach Garrè) genannt.



Dieser Krankheitszustand ist schmerzhaft, insbesondere aufgrund der die Knochenmarkentzündung meisten begleitenden Periostitis (Knochenhautentzündung), die z.B. an den Schienbeinen mit Schwellung und/oder Rötung einher gehen kann.



Der Prozeß kann als subakute CRMO nach einem Schub beendet sein, dies z.B. bei der fieberhaften und „pseudoseptischen“ CRMO der Akne fulminans in der Pubertät. Meistens verläuft die Krankheit aber wellen- oder schubartig, auch mit längerer Intermission zwischen zwei und spätestens 25 Jahren, wobei die Krankheitsfälle zu den komplizierten gehören, die aus Kindheit und Jugend kommend die postpubertale Grenze überschreiten und ins Erwachsenenalter gelangen.



Am häufigsten betroffen – und dies in einer gewissen Abhängigkeit vom Manifestationsalter – sind Anteile von Röhrenknochen, das sind im Kindes- und Jugendalter die gelenknahen Metaphysen und Epiphysen, im Erwachsenenalter mittlere Knochenanteile (Diaphysen); weiterhin flache Knochen des Beckens (z.B. Darmbein), das Brustbein und/oder benachbarte Anteile des Schlüsselbeins, die Wirbelsäule mit Befall von Wirbelkörpern (aseptische Spondylitis) meistens der unteren Halswirbelsäule und der mittleren Brustwirbelsäule oder auch von Lendenwirbelkörpern, seltener Knochen der Arme, des Unterkiefers oder des Fußes.



Entsprechen dem häufigen Befall mehrerer Knochen haben wir sechs Befallmustertypen beschrieben, von denen jeder mit einer gewissen Charakteristik schon durch die Lokalisationsdarstellung in der Szintigraphie die Erkenntnis der vorliegenden Diagnose erleichtert oder dem Spezialisten sogar aufdrängt. In diesem Sinne kennen wir den „Beckentyp“, der sich häufig einseitig abspielt (hemipelviner Typ) mit Befall der Hüftpfanne (Acetabulum coxae), was stets zu einer benachbarten Entzündung des Hüftgelenks führt („sympatische Coxitis“); weiterhin den „Vertebraltyp“ mit einem oder mehreren Wirbelkörperentzündungen (plasmazelluläre Spondylitis) wobei es zu Einbrüchen und Zusammenbrüchen von Wirbelkörpern kommen kann, in seltenen Fällen mit der Gefährdung des Rückenmarks. Das „ACW-Syndrom“ betrifft die Knochen der vorderen Thoraxwand (anterior chest wall), die – verbunden mit der Sternoklavikulararthritis – in der Hälfte aller Fälle vorkommt, häufig in Verbindung mit Wirbelkörperbefall (sterno-vertebraler Typ) oder mit Beteiligung von Beckenknochen (sterno-pelviner Typ)



Die kindliche CRMO ist ausgezeichnet durch eine multifokale (mehrfache) Entzündung von Epiphysen und Metaphysen an Oberschenkel- und Unterschenkelknochen (metaphysärer Lokalisationstyp), und hier häufig mit entzündlicher Nachbarschaftsreaktion im Gelenk, die wir  „sympatische (mitleidende) Arthritis“ nennen. Diese verläuft – gelenkt über die Knochenhaut – schmerzhaft und episodisch. Sie ist den meisten Ärzten noch unbekannt oder wird verwechselt mit chronischer Polyarthritis (Gelenkrheuma). Am Becken kann die „sympathische Coxitis“ zu quälenden Gehstörungen bis zur Gehunfähigkeit führen und damit zur Differentialdiagnose z.B. des „gehbehinderten Kindes“. Ebenso schmerzhaft belästigend sind die Entzündungen an den Füßen und immer auch die in die Schultern ausstrahlenden und die Funktion der Arme beeinträchtigende Entzündung des ACW-Syndroms, die der Therapie häufig sehr trotzt. Besonders – auch kosmetisch – unangenehm und beim Sprechen und Essen behindernd ist der entzündliche Befall des Unterkiefers (Mandibula) mit schmerzhafter Beteiligung der Kiefergelenke, was glücklicherweise seltener vorkommt und zur Konsultation des Kieferchirurgen zwingt.



Der begleitende Befall der Haut im Sinne der „Skibo-disease“ ist altersabhängig, bei Kindern in einem Viertel und bei Erwachsenen in drei Vierteln aller Fälle vorkommend; und dies meistens als Pustulosis palmo-plantaris (Ppp), das heißt einer pustulösen Psoriasis der Handflächen und Fußsohlen, die der Lokaltherapie durch den Hautarzt zugänglich ist. Seltener ist die Akne, und dabei besonders wichtig die Pubertäts-Akne Jugendlicher, die fulminant (mit Fieber und schwerem Krankheitsgefühl „pseuoseptisch“) verlaufen kann und dann mit einer subakuten CRMO als schweres Krankheitsbild imponiert. Die Ppp ist eine Form der Schuppenflechte, und deshalb ist es verständlich, daß in Familien mit CRMO auch die Psoriasis vulgaris (die gewöhnliche Schuppenflechte) nicht so selten zu finden ist.

Die CRMO kommt nämlich auch familiär vor, entsprechend also möglicherweise einem rezessiven Erbmodus, dessen Genetik in der Universitäts-Kinderklinik München (Dr. Jansson) untersucht wird.



Die von den Patienten geäußerten Beschwerden sind – etwa in der Reihenfolge der Häufigkeit – überwiegend einseitige Beckenschmerzen, die auch belastungsunabhängig auftreten und besonders die Hüftregion mit Ausstrahlung in den Oberschenkel betreffen, dann auch die schmerzhafte Gehbehinderungen; Kreuz- und Rückenschmerzen, sowie Schulterschmerzen mit Ausstrahlung in den Arm; am Knie- und Fußgelenk Belastungsschmerzen mit Schwellung und auch Schienbeinschmerz. Häufig sind die Schmerzen der Sternalregion mit Entzündung der Brustbeingelenke, abhängig von der Belastung der Arme.



Besondere Beachtung bedarf die entzündliche Ödembildung in den Weichteilen, die dem entzündeten Knochen bzw. Wirbelkörper benachbart sind, mit ausstrahlenden Neuralgien und mit einer Reihe von internistischen Komplikationen, die zwar selten, aber beachtenswert sind (an Rippenfell, Lunge, Herzbeutel, Aorta, Halsadern, Beckengewebe, u.a.).



Die Laborbefunde sind uncharakteristisch. Die Parameter der systematischen Entzündungsaktivität bleiben nur mäßig erhöht, die BSG meistens höher als das CRP; und das Blutbild bleibt im Normbereich. Für die Immunologie und die Serologie gebt es kein spezifisches Merkmal.



Nun sind wir bei der Therapie. Diese hat zunächst die Schmerzen zu lindern, wofür alle bekannten Antirheumatika (Antiphlogistica), insbesondere auch Ibuprofen und Diclofenac tauglich sind. Wir haben in unserer Mainzer SAPHO-Studie aber bereits mit deutlichen Erfolgen eine Kombinationstherapie eingeführt, die in der Lage sein kann, den Grundprozeß der Krankheit, also die sterile Osteomyelitis zu bekämpfen. Dabei handelt es sich um die abwechselnde Gabe eines knochenmarkgängigen Makroliden, welches in diesem Falle seine auch entzündungswidrige, oft immunmodulatorische Wirkung entfalten kann, nämlich Azithromycin (Zithromax) einerseits und eines osteotropen (knochenstabilisierenden) Hormons andererseits, das zunächst als Calcitonin gespritzt oder Kindern in halber Dosis als Nasenspray gegeben werden kann. Die strenge kinderärztliche Aufsicht ist geboten, da diese Therapie noch nicht allgemein anerkannt ist. In späteren Fällen und bei Erwachsenen geben wir anstatt Calcitonin ein sogen. Bisphosphonat, das von der Behandlung der Osteoporose her gut bekannt ist und den Knochenstoffwechsel reguliert, wobei sich Pamidronat als Aredia-Infusion bewährt hat. Diese alternierende Medikation ist für Wochen und Monate, mit Unterbrechungen, geeignet und mit wenig Risiko erfolgversprechend. Hinzu kommt die krankengymnastische Behandlung und die beharrliche Physiotherapie, wie bei allen rheumatischen schmerzhaften und behindernden Erkrankungen; häufig auch einschließlich psychologischer Betreuung und sozialmedizinischer Beachtung der vorliegenden Lebenssituation. Unser Kontakt mit Eltern CRMO-kranker Kinder ist besonders wichtig, wobei selbstverständlich die Mütter die besten Beobachter und Betreuer des Kindes sind. Operative Eingriffe im Verlauf der Krankheit sind nur selten erforderlich. Kleine Eingriffe zur Gewinnung von Gewebematerial (Biopsie), um die Diagnose zu sichern, bzw. zum Ausschluß eines bakteriellen oder eines bösartigen Prozesses sind nicht selten notwendig.



Eine erste SAPHO-Selbsthilfegruppe hat sich bereits konstituiert und ist unter www.sapho-syndrom.de
erreichbar.


Prof. Dr. med. F. Schilling







 
 
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